別紙３
年 月 日 つくば市長 宛て
（申請者）
住 所 氏 名 ㊞ （法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名）
誓約書
申請者（申請者が法人の場合にあっては児童福祉法第 34 条の 15 第３項第４号 ニに規定される役員等を含み，法人でない場合にあってはその事業を管理する者を 含む）は, 家庭的保育事業等の認可申請に当たり，下記の事項について誓約しま す。
なお，つくば市長（以下「市長」という。）がこの誓約書の写し等を所轄の警察 署長（以下「警察署長」という。）に提供すること，市長が警察署長に下記１及び ４の事項に関して意見照会すること並びに警察署長から得た情報について，家庭的 保育事業等以外の業務において暴力団等を排除するために利用し，又は他の実施機 関（つくば市個人情報保護条例（平成 27 年つくば市条例第 28 号）第２条第１項 に規定する実施機関をいう。）に提供することについて同意します。
記
１ 暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号。以下 「法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員及びつくば市暴力団排除条例 （平成 23 年つくば市条例第 29 号。以下「条例」という。）第２条第３号に規 定する暴力団員等（以下「暴力団員等」という。）に該当しないこと。
２ 市長から役員等の氏名その他前記の事項を確認するために必要な情報の提供を 求められたときは，速やかに当該情報を市長に提供すること。
３ 暴力団員等から当該家庭的保育事業等に対する権利行使の妨害その他不当な要 求を受けたときは，直ちにその旨を市長に報告し，警察に届け出るとともに，捜 査に必要な協力を行うこと。
４ 当該家庭的保育事業等の運営について，法第２条第２号に規定する暴力団及び 暴力団員等の支配を受けないこと。
